VERTIGO

VERTIGO



PENDAHULUAN
Vertigo adalah sensasi rotasi tanpa adanya perputaran yang sebenarnya (DASAR, RANDY, KATLEEN, RICHARD). Keluhan utama penderita yang demikian adalah bahwa ia merasa pusing. Rasa rotasi dari vertigo itu digambarkan oleh para penderita dengan cara yang berbeda-beda. Istilah yang dipergunakan berbeda pula. Istilah yang dipergunakan penderita seringkali dipengaruhi oleh pendidikan dan lingkungan penderita. (DASAR)
Vertigo akan timbul bila terdapat gangguan pada alat-alat vestibuler atau pada serabut-serabut yang menghubungkan alat/nuklei vestibuler dengan pusat-pusat di serebelum dan di korteks serebri. Vertigo ini akan timbul bila terdapat ketidakcocokan dalam informasi yang oleh susunan-susunan aferen disampaikan kepada kesadaran kita. Susunan aferen yang terpenting dalam hal ini adalah susunan vestibuler atau keseimbangan yang secara terus menerus menyampaikan impuls-impuls ke serebelum. (DASAR)
Namun demikian, struktur-struktur lain, seperti misalnya susunan optik dan susunan proprioseptif dalam hal ini pula memegang peranan yang sangat penting. (DASAR)

ANATOMI

EPIDEMIOLOGI
Dizziness dan vertigo adalah gejala-gejala yang paling sering menyebabkan pasien menemui dokter (sama seringnya seperti nyeri punggung dan sakit kepala). Insiden keseluruhan dizziness (pusing) dan vertigo adalah 5-10%, dan mencapai angka 40% pada pasien yang berusia di atas 40 tahun. Insiden menurun sekitar 25% pada pasien yang berusia di atas 65 tahun. (MOHAMED)
Sebuah penelitian terhadap pasien dengan dizziness atau vertigo dari 12 tempat perawatan klinis menunjukkan bahwa 50% pasien yang didiagnosa di IGD mengalami vestibulopati perifer seperti benign positional vertigo, vestibular neuritis, atau Maniere`s disease. Penyakit serebrovaskular bertanggung jawab atas 19% penyebab vertigo. Presinkop bertanggung jawab atas 16% kasus di IGD. (KATHLEEN)
Di Amerika Serikat dijumpai insiden BPPV sebanyak 64 kasus per 100.000 penduduk. Insiden BPPV dalam populasi umum kelihatannya lebih tinggi pada orang yang berusia di atas 40 tahun. BPPV tidak dianggap sebagai gangguan yang mengancam hidup, tetapi bisa sangat berbahaya karena menurut perkiraan sekitar 20% pasien terjatuh yang harus dirawat di rumah sakit karena cidera berat. (JOHN)



ETIOLOGI

DIAGNOSA
Walaupun cukup banyak penyakit yang dapat menimbulkan vertigo, namun dengan mengambil anamnesa dengan terarah dan dengan melakukan pemeriksaan neurologis dan otologis yang seksama, tidak jarang akan sampai juga pada diagnosa yang tepat. (DASAR)
Pemeriksa hendaknya segera berusaha untuk dapat membedakan apakah vertigo itu adalah suatu vertigo labirin ataukah vertigo sentral. Vertigo labirin adalah vertigo suatu vertigo yang berat, paroksismal dan episodis. Vertigo ini timbul beberapa menit hingga beberapa jam. Vertigo itu akan bertambah berat bila kepala digerakkan. Sewaktu bangkitan vertigo akan tampak pula nistagmus. Nistagmus itu memperlihatkan fase lambat dan cepat. Fase cepat memperlihatkan arah ke labirin yang terangsang. Nistagmus itu tidak akan tampak di luar bangkitan vertigo. Oleh karena kelainan pada vertigo labirin itu terletak di dalam telinga dalam, maka tidak jarang di kemudian hari akan timbul pula gangguan pendengaran. (DASAR)
Suatu vertigo sentral adalah suatu vertigo ringan. Vertigo ini dapat berlangsung secara terus menerus. Bahkan vertigo ini dapat berlangsung sampai berbulan-bulan. Pada vertigo ini akan tampak pula nistagmus. Namun nistagmus yang tampak tidak akan memperlihatkan arah tertentu. Oleh karena kelainan pada vertigo sentral ini adalah terletak di dalam susunan saraf pusat itu sendiri, maka pada vertigo ini tidaklah akan tampak adanya gangguan pendengaran.


PENATALAKSANAAN

Prinsip-Prinsip Pengobatan Umum
1. Obat-Obatan
Obat akan paling bermanfaat untuk mengobati vertigo akut yang berlangsung beberapa jam atau beberapa hari. Pada pasien dengan benign paroxysmal positional vertigo (BPPV) obat akan kurang bermanfaat, karena episode vertigo biasanya kurang dari satu menit. Vertigo yang berlangsung lebih dari beberapa hari menunjukkan adanya cidera vertibuler yang permanen (seperti stroke), dan obat-obat yang sedang diberikan harus dihentikan agar otak dapat beradaptasi dengan input vestibuler baru. (RANDY)
Begitu banyak jenis obat yang digunakan untuk mengobati vertigo dan seringnya terjadi bersamaan dengan mual dan muntah. Obat-obat tersebut memperlihatkan berbagai kombinasi dari antagonisme reseptor asetilkolin, dopamin, dan histamin. The American Gastroenterological Association merekomendasikan antikolinergik dan antihistamin untuk pengobatan mual-mual yang berhubungan dengan vertigo. (RANDY)
Antihistamin yang sering diberikan adalah Meclizine (Antivert) dan Dimenhydrinate (Dramamine). Meclizine dapat menurunkan eksitabilitas labirin telinga dalam dan menghambat konduksi pada lintasan vestibuler telinga dalam dengan serebelum. Obat ini diberikan dengan dosis 25-50 mg PO setiap 4-6 jam sekali, tidak dianjurkan untuk anak-anak di bawah 12 tahun. Sedangkan anak di atas 12 tahun diberikan seperti dosis orang dewasa. Obat ini dapat meningkatkan toksisitas dari depresan SSP, dan neuroleptik. Hati-hati bila diberikan pada glukoma sudut tertutup, hipertropi prostat, dan obstruksi pilorus atau doudenum. Dimenhydrinate (Dramamine) melalui aktivitas antikolinergik sentral, mengurangi stimulasi vestibuler dan menekan fungsi labirin. Diberikan dengan dosis 50 mg PO/IM setiap 4-6 jam atau 100 mg supposutoria setiap 8 jam. Pada anak yang berumur 6-12 tahun diberikan 25-50 mg PO setiap 6-8 jam, tidak lebih 150 mg/hari. Anak berusia 2-6 tahun diberikan 12,5-25 mg setiap 6-8 jam, tidak lebih 75 mg/jari. Sedangkan anak di atas 12 tahun diberikan sama seperti orang dewasa. (MOHAMED, RANDY)
Antikolinergik. Obat ini diduga bekerja secara sental dengan menekan konduksi pada lintasan vestibuler – serebelum. Obat antikolinergik ini antara lain scopolamine (Isopto) dan Glycopyrrolate (Robinul). Scopolamine bekerja dengan menghambat kerja asetilkolin pada parasympathetic site pada otot polos, kelenjar sekretorius, dan SSP. Dosis yang diberikan adalah 0,6 mg PO setiap 4-6 jam atau 0,6 mg transdermal 3 kali sehari. Untuk anak-anak diberikan 6 mcg/kgBB per dosis IV/IM/SC, tidak lebih dari 0,3 mg per dosis. Glycopyrrolate diberikan 1-2 mg PO 2 – 3 kali sehari untuk orang dewasa sedangkan untuk anak-anak diberikan 40-100 mcg/kgBB per dosis PO 2 – 3 kali sehari. (MOHAMMED).
Phenothiazine. Obat ini efektif mengobati emesis, mungkin oleh karena efek-efeknya di dalam sistem mesolimbik dopaminergik. Yang termasuk ke dalam golongan obat ini antara lain promethazine (phenergan) dan Prochlorperazine (Compazine). Promethazine bekerja dengan menghambat reseptor-reseptor dopaminergik mesolimbik postsinap di dalam otak dan mengurangi stimulus ke sistem retikularis batang otak. Diberikan dengan dosis 25 atau 50 mg PO/IM/Per Rectal setiap 4-6 jam. Tidak dianjurkan untuk anak di bawah 2 tahun, namun anak di atas 2 tahun diberikan dengan dosis 0,25 – 1 mg/kgBB PO/IV/IM/Per rectal 4-6 kali per hari. Prochlorperazine diberikan dengan dosis 5-10 mg PO/IM setiap 6 jam atau 25 mg supp per rectal setiap 12 jam. Untuk anak-anak diberikan 2,5 mg PO atau per rectal setiap 8 jam atau 5 mg PO/per rectal setiap 12 jam, tidak lebih dari 15 mg/hari. (MOHAMED)
Benzodiazepine. Gamma-aminobutyric acid (GABA) adalah neurotransmitter inhibitor pada sistem vestibuler. Benzodiazepine meningkatkan kerja GABA pada sistem saraf pusat dan efektif dalam mengurangi vertigo dan ansietas. Dosis diazepam (valium) yang diberikan adalah 2 – 10 mg per oral atau IV setiap 4 sampai 8 jam. Sedangkan lorazepam diberikan 0,5 – 2 mg per oral atau IV setiap 4 – 8 jam. (MOHAMED, RANDY)
Sebuah penelitian oleh Marill dkk yang membandingkan pemakaian dimenhydrinate dan lorazepam intravena pada 74 pasien yang datang dengan vertigo akut. Para peneliti menyimpulkan bahwa dimenhydrinate memberikan penurunan yang lebih tinggi end point primer ketimbang lorazepam. Namun, perbedaan dalam memberikan perbaikan adalah sedikit. Sedasi lebih berat setelah pengobatan dengan lorazepam, yang menunda kepulangan pasien. Oleh karena ini, dimenhydrinate tampaknya menjadi obat intravena yang lebih disukai untuk mengatasi vertigo di IGD. (RICHARD)

2. Latihan Rahabilitasi Vestibuler
Latihan-latihan (excercise) rehabilitasi vestibuler sering dimasukkan dalam tatalaksana vertigo. Latihan-latihan ini melatih otak untuk menggunakan isyarat penglihatan (visual) dan proprioseptif alternatif untuk mempertahankan keseimbangan dan gaya berjalan (gait). Pasien perlu mengalami kembali vertigo sehingga otak dapat beradaptasi terhadap batasan baru fungsi vestibuler. Setelah stabilisasi akut pasien dengan vertigo, penggunaan obat-obatan supresan vestibuler harus dikurangi guna membantu adaptasi otak dengan input vestibuler yang baru. (RANDY)
Sebuah penelitian kontrol random terhadap 143 pasien dengan pusing dan vertigo menunjukkan bahwa latihan rehabilitasi vestibuler dapat memperbaiki nistagmus, kontrol postural, pusing yang dicetus oleh gerakan, dan indeks-indeks subjektif gejala-gejala dan distress. Sebuah penelitian lain menilai efektivitas rehabilitasi vestibuler yang dilakukan di rumah pada pasien-pasien dengan vertigo kronis dengan etiologi vestibuler perifer. Penelitian ini menunjukkan pengurangan vertigo yang signifikan dan bertambahnya kemampuan pasien untuk melakukan aktivitas sehari-hari tanpa bantuan orang lain. (RANDY)
Sebuah penelitian kasus retrospektif menilai efikasi terapi fisik pada pasien yang menderita gangguan vestibuler dan keseimbangan dengan atau tanpa riwayat migren. Kedua kelompok menunjukkan pengurangan pusing dan perbaikan keseimbangan dan cara berjalan (gait) yang signifikan. Latihan-latihan vestibuler juga telah dibuktikan memperbaiki kontrol postural selama bulan pertama setelah lesi vestibuler unilateral akut yang berasal dari vestibular neuronitis. (RANDY)


Pengobatan Terhadap Gangguan-gangguan Spesifik

Benign Paroxysmal Positional Vertigo (BPPV)
Benign paroxysmal positional vertigo disebabkan oleh debris kalsium di dalam kanalis semisirkularis (canalithiasis), biasanya pada kanalis posterior. Umumnya tidak dianjurkan obat-obatan untuk mengobati gangguan ini. (RANDY)
Vertigo ini membaik dengan manuver rotasi kepala yang akan membawa deposit kalsium yang bergerak bebas kembali ke dalam vestibulum. Manuver-manuver tersebut termasuk prosedur repositioning dan Epley manuver dan Epley manuver modifikasi (Gambar 2). Epley manuver modifikasi dapat dilakukan di rumah. (RANDY)



























Gambar 2. Epley manuver. Pasien duduk di atas meja pemeriksaan, dengan mata terbuka dan kepala diputar 45o ke kanan (A). Dokter menahan kepala pasien begitu pasien berbaring dengan cepat dari duduknya menjadi posisi supine, dan kepala pasien ditahan 20o dari meja periksa (B). Dokter memutar kepala pasien 90o ke sisi kiri. Pasien tetap dalam posisi tersebut selama 30 detik (C). Dokter memutar lagi kepala pasien sejauh 90o ke sisi kiri sambil pasien memutar tubuhnya 90o dengan arah yang sama. Pasien ditahan dalam posisi ini selama 30 detik (D). Pasien bangtun dan duduk di sisi kiri meja periksa (E). Prosedur ini diulangi pada posisi sebelah kanan sampai gejala-gejalanya berkurang. (RANDY)


Pasien perlu dipertahankan tetap tegak selama 24 jam setelah canalith repotioning untuk mencegah deposit kalsium kembali ke kanalis-kanalis semisirkularis, walaupun cara ini tidak dianjurkan secara umum. Kontraindikasi dari prosedur canalith repositioning adalah stenosis arteri karotis berat, penyakit jantung yang tidak stabil, dan penyakit pada leher yang berat seperti cervical spondylitis dengan mielopati atau rheumatoid arthritis lanjut.
Canalith repositioning telah terbukti efektif pada pasien dengan BPPV. Laporan awal mengenai Epley manuver menunjukkan angka keberhasilan 80% setelah sekali pengobatan dan tingkat kesuksesan 100% dengan pengobatan ulangan. Dua buah penelitian kontrol random melaporkan tingkat kesuksesan 50 – 90 persen. Sebuah tinjauan sistematik Cochrane menyimpulkan bahwa Epley manuver adalah pengobatan aman yang mungkin menghasilkan perbaikan gejala vertigo dan konversi dari Dix-Hallpike manuver positif menjadi negatif. Sebuah penelitian terhadap 54 pasien dengan BPPV menemukan bahwa Epley manuver modifikasi efektif menghilangkan gejala-gejala vertigo setelah satu minggu pengobatan. Namun, penelitian ini telah dikritik karena randomisasi-nya tidak adekuat dan kurangnya penilai hasil (pasien melaporkan sendiri gejala-gejalanya). (RANDY)
Sebuah penelitian mengenai efek jangka panjang prosedur canalith repositioning pada pasien dengan BPPV melaporkan angka rekurensi sekitar 15 persen per tahun. Sebuah penelitian lain melaporkan rekurensi 20% saat 20 bulan dan 37% saat 60 bulan. (RANDY)

Vestibular Neuronitis dan Labytinthitis
Inflamasi akut pada nervus vestibularis adalah penyebab tersering vertigo akut yang lama. Bila labirin terkena bisa menyebabkan tuli. Vertigo biasanya berlangsung selama beberapa hari dan hilang dalam beberapa minggu. Banyak kasus vestibular neuronitis atau labyrinthitis berhubungan dengan infeksi viral yang sembuh sendiri, walaupun bukti spesifik terhadap etiologi viral jarang teridentifikasi.
Pengobatan berfokus pada pengurangan gejala dengan menggunakan obat-obat supresan vestibuler, diikuti dengan latihan-latihan vestibuler. Kompensasi vestibuler terjadi lebih cepat dan lebih komplit jika pasien memulai latihan rehabilitasi vestibiler dua kali sehari segera setelah vertigo akut berkurang dengan obat.

Maniere`s Disease
Maniere`s disease (atau endolymphatic hydrops) datang dengan vertigo, tinnitus, tuli sensorineural frekuensi rendah yang hilang-timbul, dan rasa penuh di dalam telinga. Pada gangguan ini, filtrasi dan ekskresi endolimf yang terganggu di dalam telinga tengah menyebabkan distensi kompartmen endolimfatik.

Treatment lowers endolymphatic pressure. Although a low-salt diet (less than 1 to 2 g of salt per day) and diuretics (most commonly the combination of hydrochlorothiazide and triamterene [Dyazide]) often reduce the vertigo, these measures are less effective in treating hearing loss and tinnitus.23,24 Note, however, that the authors of a systematic review25 of treatments for Ménière's disease criticized the statistical analysis of the frequency of vertigo episodes in one of the studies.23
In rare cases, surgical intervention, such as decompression with an endolymphatic shunt or cochleosacculotomy, may be required when Ménière's disease is resistant to treatment with diet and diuretics. Ablation of the vestibular hair cells with intratympanic injection of gentamicin also may be effective.26 Surgery usually is reserved for patients with severe, refractory Ménière's disease.
VASCULAR ISCHEMIA
The sudden onset of vertigo in a patient with additional neurologic symptoms (e.g., diplopia, dysarthria, dysphagia, ataxia, weakness) suggests the presence of vascular ischemia.
Treatment of transient ischemic attack and stroke includes preventing future events through blood pressure control, cholesterol-level lowering, smoking cessation, inhibition of platelet function (e.g., aspirin, clopidogrel [Plavix], aspirin-dipyridamole [Aggrenox]) and, possibly, anticoagulation (warfarin [Coumadin]).
Acute vertigo caused by a cerebellar or brainstem stroke is treated with vestibular suppressant medication and minimal head movement for the first day. As soon as tolerated, medication should be tapered, and vestibular rehabilitation exercises should be initiated.8,10
Placement of vertebrobasilar stents may be considered in a patient with symptomatic critical vertebral artery stenosis that is refractory to medical management.27 Rarely, infarction or hemorrhage in the cerebellum or brainstem may present with acute vertigo as the only neurologic symptom.28 Given the risk of brainstem compression with a large cerebellar stroke, neurosurgical decompression may be indicated.
MIGRAINE HEADACHES
Epidemiologic evidence shows a strong association between vertigo and migraine.29 Diagnostic criteria have been proposed to provide a more specific definition of vertiginous migraine.29 Diagnostic accuracy is important because vertiginous migraine may respond better to migraine treatments than to other interventions.
One retrospective review30 found that migraine treatments were effective in about 90 percent of patients with migraine-associated vertigo. Treatments included dietary changes (i.e., reduction or elimination of aspartame, chocolate, caffeine, or alcohol), lifestyle changes (i.e., exercise, stress reduction, improvements in sleep patterns), vestibular rehabilitation exercises, and medications (e.g., benzodiazepines, tricyclic antidepressants, beta blockers, selective serotonin reuptake inhibitors [SSRIs], calcium channel blockers, antiemetics).
Another retrospective chart review31 demonstrated that stepwise treatment of migraine-associated dizziness (vertigo or dysequilibrium) resulted in complete or dramatic reduction of symptoms in 58 of 81 patients (72 percent). The stepwise treatment consisted of initiating dietary changes, then adding nortriptyline (Pamelor) if needed, then adding atenolol or a calcium channel blocker if needed and, finally, consultation with a neurologist if needed.
A survey32 of 53 patients with migraine at a university-based headache clinic found that the efficacy of medications in treating migraine-associated dizziness was directly correlated with their ability to alleviate migraines. This correlation was strongest in patients with vertigo who were receiving migraine-abortive medications (most significantly, sumatriptan [Imitrex]).
PSYCHIATRIC DISORDERS
Vertigo commonly is associated with anxiety disorders (e.g., panic disorder, generalized anxiety disorder) and, less frequently, depression.33,34 Hyperventilation usually occurs and can result in hypocapnia with reversible cerebral vasoconstriction. Hyperventilation and hypocapnia may be accompanied by dyspnea, chest pain, palpitations, or paresthesias.
Subclinical vestibular dysfunction has been measured in patients with anxiety disorders or depression, most commonly panic disorder with moderate to severe agoraphobia.33 Conversely, classic vertigo resulting from more ostensible vestibular pathology usually induces severe anxiety symptoms and thus can be hard to distinguish from a primary anxiety disorder.
Vestibular suppressants and benzodiazepines most frequently are used to treat dizziness that is associated with anxiety disorder, but these medications provide only transient or inadequate relief.34 SSRIs such as citalopram (Celexa), fluoxetine (Prozac), paroxetine (Paxil), and sertraline (Zoloft) may provide better relief.
A review34 of 68 patients from a research database at a university neurotology center evaluated open-label SSRI treatment of dizziness associated with psychiatric symptoms (with or without neurotologic illness). Significant improvement of dizziness occurred in 38 patients (63 percent); however, 15 (25 percent) of the 60 patients experienced intolerable side effects. Because some side effects of SSRIs (e.g., nausea, sedation, dizziness) may be more intolerable for patients who have dizziness in association with psychiatric symptoms, slow titration should be used.34
Other medications that are effective in patients with anxiety disorders or depression, such as norepinephrine-serotonin reuptake inhibitors (e.g., venlafaxine [Effexor]) and tricyclic antidepressants (e.g., nortriptyline, desipramine [Norpramin]), have not been evaluated in patients with concomitant vertigo.
Nonpharmacologic treatments for anxiety disorders, such as cognitive behavior therapy, may be helpful. A small prospective RCT of vestibular rehabilitation combined with cognitive behavior therapy to reduce anxiety in older patients with dizziness showed that this combination of treatments improved gait speed and dizziness symptoms but did not improve anxiety or depression.35
PHYSIOLOGIC VERTIGO
Motion sickness9 is attributed to an incongruence in the sensory input from the vestibular, visual, and somatosensory systems. Motion sickness occurs while riding in a car, boat, or airplane if the vestibular and somatosensory systems sense movement, but the visual system does not.
On the first sensation of motion sickness, efforts should be made to bring vestibular, visual, and somatosensory input back in congruence. For example, a person on a boat who starts to feel seasick should immediately watch the horizon. Seasickness can be prevented by applying a scopolamine patch (Transderm-Scop) behind one ear at least four hours before boating