PLASENTA PREVIA

PENDAHULUAN

Usaha-usaha menurunkan angka kematian maternal dan angka kematian perinatal masih menjadi prioritas utama program Departemen Kesehatan RI; penyebab utama kematian maternal masih disebabkan oleh tiga hal pokok yaitu perdarahan, pereklamsi/ekiamsi, dan infeksi. Walaupun angka kematian maternal telah menurun dengan meningkatnya pelayanan kesehatan obstetri namun kematian ibu akibat perdarahan masih tetap merupakan faktor utama dalam kematian maternal. Perdarahan dapat terjadi baik selama kehamilan, persalinan maupun masa nifas. Prognosis dan penatalaksanaan kasus perdarahan selama kehamilan dipengaruhi oleh umur kehamilan, banyaknya perdarahan, keadaan fetus dan sebab dan perdarahan.1
Plasenta Previa ialah plasenta yang letaknya abnormal, yaitu pada segmen bawah uterus sehingga dapat menutupi sebagian atau seluruh pembukaan jalan lahir. Pada keadaan normal plasenta terletak di bagian atas uterus.2

KLASIFIKASI

Klasifikasi plasenta previa didasarkan atas terabanya jaringan plasenta melalui pembukaan jalan lahir pada waktu tertentu. Disebut plasenta previa totalis apabila seluruh pembukaan tertutup jaringan plasenta; plasenta previa parsialis apabila sebagian pembukaan tertutup oleh jaringan plasenta; dan plasenta previa marginalis apabila pinggir plasenta berada tepat pada pinggir pembukaan. Plasenta yang letaknya abnormal pada segmen bawah uterus, akan tetapi belum sampai menutupi pembukaan jalan lahir, disebut plasenta letak rendah. Pinggir plasenta berada kira-kira 3 atau 4 cm diatas pinggir pembukaan, sehingga tidak akan teraba pada pembukaan jalan lahir.2
Belum ada kata sepakat diantara para ahli, terutama mengenai berapa pembukaan jalan lahir. Oleh karena pembagian tidak didasarkan pada keadaan anatomi, melainkan pada keadaan fisiologi yang dapat berubah-ubah, maka klasifikasi akan berubah setiap waktu. Misalnya, pada pembukaan yang masih kecil, seluruh pembukaan ditutupi jaringan plasenta (plasenta previa totalis), namun pada pembukaan yang lebih besar, keadaan ini akan menjadi plasenta previa lateralis. Ada juga penulis yang menganjurkan bahwa menegakkan diagnosa adalah sewaktu momen opname yaitu tatkala penderita diperiksa.3
Menurut de Snoo, berdasarkan pada pembukaan 4-5 cm:3
1. Plasenta previa sentralis (totalis), bila pada pembukaan 4-5 cm teraba plasenta menutupi seluruh ostium.
2. Plasenta previa lateralis, bila pada pembukaan 4-5 cm sebagian pembukaan ditutupi oleh plasenta, dibagi 2:
 Plasenta previa lateralis posterior: bila sebagian menutupi ostium bagian belakang.
 Plasenta previa lateralis anterior : bila menutupi ostium bagian depan
 -Plasenta previa marginalis: bila hanya sebagian kecil atau hanya pinggir ostium yang ditutupi plasenta.

Menurut penulis buku-buku Amerika Serikat:3
1. Plasenta previa totalis : seluruh ostium ditutupi plasenta
2. Plasenta previa partialis : sebagian ditutupi plasenta
3. Plasenta letak rendah (low-lying placenta) : tepi plasenta berada 3-4 cm diatas pinggir pembukaan, pada pemeriksaan dalam tidak teraba.

Menurut Browne:3
1. Tingkat I = Lateral plasenta previa :
Pinggir bawah plasenta berinsersi sampai ke segmen bawah rahim, namun tidak sampai ke pinggir permukaan
2. Tingkat 2 = Marginal plasenta previa
Plasenta mencapai pinggir permukaan (ostium)
3. Tingkat 3 = Complete plasenta previa
Plasenta menutupi ostium waktu tertutup, dan tidak menutupi bila pembukaan hampir lengkap
4. Tingkat 4 = Central plasenta previa
Plasdenta menutupi seluruhnya pada pembukaan hampir lengkap
Menurut penulis lain plasenta previa dibagi menurut persentase plasenta yang menutupi pembukaan :3
- Plasenta previa 25%,50%,75%,100%.
- Di beberapa institut di Indonesia termasuk di RS. Pirngadi Medan, klasifikasi yang dipakai kurang lebih menurut pembagian de Snoo pada pembukaan kira-kira 4 cm.
- Ada pula yang disebut plasenta previa servikalis, yaitu bila sebagian plasenta tumbuh masuk kanalis servikalis. Normalnya plasenta berimplantasi di bagian atas uterus, pada bagian dalam belakang (60%), depan (40%).

FREKUENSI

Literatur negara Barat melaporkan frekuensi plasenta previa kira-kira 0,3 - 0,6%. Di negara berkembang berkisar antara 1-2,4 %. Menurut jenisnya Eastman melaporkan plasenta previa sentralis 20%, lateralis 30%, dan letak rendah 50%.3
Plasenta previa terjadi pada kira-kira 1 diatara 200 persalinan. Di RS Ciptomangunkusumo, antara tahun 1971-1975, terjadi 37 kasus plasenta previa diantara 4781 persalinan yang terlantar, atau kira-kira 1 di antara 125 persalinan terdaftar.2

ETIOLOGI

Mengapa plasenta bertumbuh pada segmen bawah uterus tidak selalu jelas dapat diterangkan. Bahwasanya vaskularisasi yang berkurang, atau perubahan atrofi pada desidua akibat persalinan yang lamapau dapat menyebabkan plasenta previa, tidaklah selalu benar. Karena tidak nyata dengan jelas bahwa plaseta previa didapati untuk sebagian besar pada penderita dengan paritas tinggi. Memang dapat dimengerti bahwa apabila aliran darah ke plasenta tidak cukup atau diperlukan lebih banyak seperti pada kehamilan kembar, plasenta yang letaknya normal sekalipun akan memperluas permukaannya, sehingga mendekati atau menutupi sama sekali pembukaan jalan lahir.2
Disamping masih banyak penyebab plaseta previa yang belum diketahui atau belum jelas, bermacam-macam teori dan faktor-faktor dikemukakan sebagai etiologinya.
1. Endometrium yang inferior
2. Chorion Leave yang persisten
3. Korpus luteum yang bereaksi lambat3

Strassmann mengatakan bahwa faktor terpenting adalah vaskularisasi yang berkurang pada desidua yang menyebabkan atrofi dan peradangan, sedangkan Brouwne menekankan bahwa faktor terpenting ialah vili khorialis persisten pada desidua kapsularis.3
Faktor-faktor etiologi :3
1. Umur dan paritas
- Pada primigravia, umur diatas 35 tahun lebig sering daripada umur dibawah 25 tahun
- Lebih sering pada paritas tinggi daripada paritas rendah
- Di Indonesia, menurut Toha, plaseta previa bayak dijumpai pada umur muda dan paritas kecil; hal ini disebabkan banyak wanita Indonesia menikah pada usia muda dimana endometrium masih belum matang (inferior)
2. Hipoplasia endometrium : bila kawin dan hamil pada umur muda
3. Endometrium cacat pada bekas persalinan berulang-ulang, bekas operasi, kuretase, dan manual plasenta
4. Korpus luteum bereaksi lambat, dimana endometrium belum siap menerima hasil konsepsi
5. Tumor-tumor, seperti mioma uteri, polip endometrium
6. Kadang-kadang pada malnutrisi

GAMBARAN KLINIK

Perdarahan tanpa alasan dan tanpa rasa nyeri merupakan gejala utama dan pertama dari plasenta previa. Perdarahan dapat terjadi selagi penderita tidur atau bekerja biasa dan cenderung terjadi dengan tiba-tiba sewaktu trimester ketiga. Perdarahan pertama biasanya tidak banyak sehingga tidak akan berakibat fatal. Akan tetapi, perdarahan berikutnya hampir selalu lebih banyak daripada sebelumnya, apalagi sebelumnya telah dilakukan pemeriksaan dalam. Walaupun perdarahannya sering terjadi pada triwulan ketiga, akan tetsapi tidak jarang pula dimulai sejak kehamilan 20 minggu karena sejak saat itu segmen bawah uterus telah terbentuk dan mula melebar serta menipis. Apabila plasenta tumbuh pada segmen bawah uterus, pelebaran segmen bawah uterus dan pembukaan serviks tidak dapat diikuti oleh plasenta yang melekat disitu tanpa terlepasnya sebagian plasenta dari dinding uterus. Pada saat itu mulailah terjadi perdarahan. Darahnya berwarna merah segar, berlainan dengan darah yang disebabkan solusio plasenta yang berwarna kehitam-hitaman. Sumber perdarahannya ialah sinus uterus yang terobek karena terlepasnya plasenta dari dinding uterus atau karena robekan sinus marginalis dari plasenta.2,4

DIAGNOSIS

Pada setiap perdarahan ante partum, pertama kali harus dicurigai bahwa penyebabnya adalah plasenta previa sampai kemudian pernyataan dugaan itu salah.
Anamnesis
Perdarahan jalan lahir pada kehamilan setelah 22 minggu berlangsung tanpa nyeri, tanpa alasan, terutama pada multi gravida. Banyaknya perdarahan tidak dapat dinilai dari anamnesis, melainkan dari pemeriksaan hematokrit.2
Pemeriksaan umum
Apabila perdarahan tidak banyak (10-25% pasien), tanda-tanda vital biasanya normal dan pasien tampak sehat. Pada kasus perdarahan yang hebat, hipotensi dan takikardi merupakan petunjuk dari hipovolemia ibu.4
Pemeriksaan luar
Bagian terbawah janin biasanya belum masuk pintu atas panggul. Apabila presentasi kepala, biasanya kepalanya masih terapung diatas pintu atas panggul atau mengolak kesamping, dan sukar didorong kedalam pintu atas panggul. Tidak jarang terdapat kelainan letak janin seperti letak lintang atau letak sungsang.2
Pemeriksaan inspekulo
Pemeriksaan ini bertujuan untuk mengetahui apakah pwerdarahan berasal dari osteum uteri eksternum atau dari kelainan servik dan vagina, seperti erosio porsionis uteri, karsinoma porsionis uteri, polipus servicis uteri, varises vulva dan trauma. Apabila perdarahan berasal dari osteum uteri eksternum, adanya plasenta previa harus dicurigai.2
Ultrasonografi
Metode yang paling sederhana, paling tepat dan paling aman untuk menentukan lokasi plasenta adalah pemeriksaan sonografi yang dapat menemukan lokasi plasenta dengan ketepatan yang cukup meyakinkan. Ketepatan yang diperoleh bisa sampai 98%. Hasil positif palsu, sangat besar kemungkinannya disebabkan oleh distensi kandung kemih.5
Pemeriksaan dalam
Adalah senjata dan cara paling akhir yang paling ampuh dibidang obstetrik untuk diagnisis plasenta previa. Walaupun ampuh namun kita harus berhati-hati, karena bahayanya juga sangat besar.3
- Bahaya pemeriksaan dalam :
 Dapat menyebabkan perdarahan yang hebat. Hal ini sangat berbahaya bila sebelumnya kita tidak siap dengan pertolongan segera.
 Terjadi infeksi.
 Menimbulkan his dan kemudian terjadilah partus prematurus.
- Teknik dan persiapan pemeriksaan dalam :
 Pasang infus dan persiapkan donor darah
 Kalau dapat, pemeriksaan dilakukan di kamar bedah, dimana fasilitas operasi telah tersedia
 Pemeriksaan dilakukan secara hati-hati dan secara lembut
 Jangan langsung masuk ke dalam kanalis servikalis, tetapi raba dulu bantalan antara jari dan kepala janin pada forniks (anterior dan posterior) yang disebut uji forniks (fornices test)
 Bila ada darah beku dalam vagina, keluarkan sedikit-sedikit dan pelan-pelan
- Kegunaan pemeriksaan dalam pada perdarahan ante partum
 Menegakkan diagnosa apakah perdarahan oleh plasenta previa atau pleh sebab-sebab lain
 Menentukan jenis klasifikasi plasenta previa, supaya dapat diambil sikap dan tidakan yang tepat
- Indikasi pemeriksaan dalam pada perdarahan ante partum
 Perdarahan banyak, lebih dari 500 cc
 Perdarahan yang sudah berulang-ulang (recurrent)
 Perdarahan sekali, banyak, dan Hb dibawah 8 gr%, keculai bila persediaan darah ada dan keadaan sosio-ekonomi penderita baik.
 His telah mulai dan janin sudah dapat hidup diluar rahim (viable)

PENATALAKSANAAN

Pengelolaan plasenta previa tergantung dari banyaknya perdarahan, umur kehamilan dan derajat plasenta previa. Setiap ibu yang dicurigai plasenta previa harus dikirim ke rumah sakit yang memiliki fasilitas untuk transfusi darah dan operasi. Sebelum penderita syok, pasang infus NaCl/RL sebanyak 2 -3 kali jumlah darah yang hilang. Jangan melakukan pemeriksaan dalam atau tampon vagina, karena akan memperbanyak perdarahan dan menyebabkan infeksi. Bila usia kehamilan kurang 37 minggu/TBF < 2500 g.
Perdarahan sedikit keadaan ibu dan anak baik maka biasanya penanganan konservatif sampai umur kehamilan aterm. Penanganan berupa tirah baring, hematinik, antibiotika dan tokolitik bila ada his. Bila selama 3 hari tak ada perdarahan pasien mobilisasi bertahap. Bila setelah pasien berjalan tetap tak ada perdarahan pasien boleh pulang. Pasien dianjurkan agar tidak coitus, tidak bekerja keras dan segera ke rumah sakit jika terjadi perdarahan. Nasihat ini juga dianjurkan bagi pasien yang didiagnosis plasenta previa dengan USG namun tidak mengalami perdarahan.
Jika perdarahan banyak dan diperkirakan membahayakan ibu dan janin maka dilakukan resusitasi cairan dan penanganan secara aktif. Bila umur kehamilan 37 minggu/lebih dan TBF 2500 g maka dilakukan penanganan secara aktif yaitu segera mengakhiri kehamilan, baik secara pervagina/perabdominal. Persalinan pervagina diindikasikan pada plasentaprevia marginalis, plasenta previa letak rendah dan plasenta previa lateralis dengan pembukaan 4 cm/lebih. Pada kasus tersebut bila tidak banyak perdarahan maka dapat dilakukan pemecahan kulit ketuban agar bagian bawah anak dapat masuk pintu atas panggul menekan plasenta yang berdarah. Bila his tidak adekuat dapat diberikan pitosin drip. Namun bila perdarahan tetap ada maka dilakukan seksio sesar. Persalinan dengan seksio sesar diindikasikan untuk plasenta previa totalis baik janin mati atau hidup, plasenta previa lateralis dimana perbukaan <4 cm atau servik belum matang, plasenta previa dengan perdarahan yang banyak dan plasenta previa dengan gawat janin. Penentuan jenis plasenta previa dapat dilakukan dengan USG dan pemeriksaan dalam atau spekutum di kamar operasi. Komplikasi ibu yang sering terjadi adalah perdarahan post partum dan syok karena kurang kuatnya kontraksi segmen bawah rahim, infeksi dan trauma dan uterus/servik. Komplikasi bayi yang sering terjadi adalah prematuritas dengan angka kematian ± 5%.1

PROGNOSIS

Karena dahulu penanganan relatif bersifat konservatif, maka mortalitas dan morbiditas ibu dan bayi tinggi. Mortalitas ibu mencapai 8-10 % dan mortalitas janin 50-80 %.3
Sekarang penanganan relatif bersifat operatif dini, maka angka kematian dan kesakitan ibu dan perinatal jauh menurun. Kematian maternal menjadi 0,1-5 % terutama disebabkan perdarahan, infeksi, emboli udara dantrauma karena tindakan. Kematian perinatal juag turun menjadi 7-25 %, terutama disebabkan oleh prematuritas, asfiksia, prolaps funikuli dan persalinan buatan (tindakan).3











DAFTAR PUSTAKA

1. Yoseph. Perdarahan Selama Kehamilan, dalam Cermin Dunia kedokteran, 1996 available at www.kalbefarma.com

2. Hanifa Wiknjosastro. Plasenta Previa, dalam Ilmu Kebidanan, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999.

3. Rustam Mochtar. Penyakit dan Kelainan Plasenta dan Tali Pusat, dalam Sinopsis Obstetri, Jilid 1, Edisi 2, Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1998.

4. Ben-zion Taber. Plasenta Previa, dalam Kapita Selekta Kedaruratan Obstetri dan Ginekologi , Penerbit Buku Kedokteran EGC, Jakarta, 1994.

5. F. Gary Cunningham. Plasenta Previa, dalam Obstetri William, Edisi 18, Penerbit EGC, Jakarta, 2000.