MIOMA UTERI

MIOMA UTERI


PENDAHULUAN
Mioma merupakan tumor yang paling umum pada traktus genitalis. Mioma terdiri atas serabut-serabut otot polos yang diselingi dengan untaian jaringan ikat, dan dikelilingi kapsul yang tipis. Tumor ini dapat berasal dari setiap bagian duktus Muller, tetapi paling sering terjadi pada miometrium. Di sini beberapa tumor dapat timbul secara serentak. Ukuran tumor dapat bervariasi dari sebesar kacang polong sampai sebesar bola kaki. 1
Mioma dapat terletak tepat di bawah permukaan endometrium atau desidua kavum uteri (mioma submukosa), di bawah tunika serosa uterus (mioma subserosa) ataupun terbatas di dalam miometrium (mioma intramural). Mioma intramural dalam pertumbuhannya dapat mengenai komponen subserosa atau submukosa, ataupun keduanya. Mioma submukosa dan subserosa kadang-kadang melekat pada uterus melalui sebuah tangkai saja (mioma bertangkai atau pedunkulata). 2
Mioma adalah penyebab tersering nyeri dan perdarahan abnormal dan diduga terlibat dalam infertilitas. Mioma uteri merupakan indikasi tersering untuk histerektomi di Amerika Serikat. Banyak pasien yang menderita mioma masih mengharapkan untuk mempunyai anak atau paling tidak uterusnya masih dapat diselamatkan. Untuk wanita yang seperti ini, pilihan yang paling penting adalah miomektomi, di mana mioma diangkat dengan rekonstruksi dan penyelamatan uterus. 3


EPIDEMIOLOGI
Mioma terjadi pada kira-kira 5 persen wanita selama masa reproduksi. Tumor ini tumbuh dengan lambat dan mungkin baru dideteksi secara klinis pada kehidupan dekade keempat. Pada dekade keempat ini insidennya mencapai kira-kira 20 persen. Mioma lebih sering terjadi pada wanita nulipara atau wanita yang hanya mempunyai satu anak. 1
Hasil dari beberapa penelitian ultrasound menunjukkan bahwa adanya paling tidak satu mioma kecil pada 51% wanita. Mioma tumbuh merespon stimulasi estrogen dan menciut setelah menopause. Dengan demikian, miomapaling banyak dijumpai pada wanita pada usia limapuluhan dan jarang pada wanita yang berusia kurang dari 20 tahun. Resiko 2-3 kali lebih tinggi pada wanita Afrika Amerika daripada wanita kulit putih, meningkat sesuai dengan usia, menurun jika mempunyai anak, dapat meningkat sesuai indeks massa tubuh, dan menurun dengan merokok. Resiko juga meningkat dengan makanan kaya daging mentah dan daging babi, dan dapat menurun dengan makanan kaya sayur-sayuran. 3
Berdasarkan otopsi, Novak menemukan 27% wanita berumur 25 tahun mempunyai sarang mioma, pada wanita yang berkulit hitam lebih banyak, mioma uteri belum pernah dilaporkan terjadi sebelum menars. Setelah menopause hanya kira-kira 10% mioma yang masih bertumbuh. Di Amerika Serikat mioma adalah tumor genikologi yang paling sering didiagnosa dan terjadi pada 20-50% wanita yang berusia di atas 30 tahun. Sedangkan di Indonesia mioma uteri ditemukan 2,39 – 11,7% pada semua penderita ginekologi yang dirawat. 4,5


ETIOLOGI
Etiologi tidak diketahui 3,6,7, walaupun banyak penelitian sitogenik dan gentik telah dilakukan. Kira-kira 40-50% mioma memiliki abnormalitas kariotipik, terutama yang melibatkan kromosom 6,7, 12, dan 12. Di dalam suatu mioma, semua sel adalah sama dan berasal dari monoklonal. Pada pasien dengan multipe mioma, ditemukan kariotipe yang berbeda, yang menunjukkan bahwa setiap mioma berasal dari peristiwa tersendiri (Ligon, 2000). Perubahan-perubahan lain yang ditemui adalah peningkatan ekspresi estrogen, progresteron, dan reseptor 1 dan 2 faktor pertumbuhan seperti insulin (insulin-like) dan abnormalitas pada miometrium yang berdekatan dengan mioma (Tiltman, 1997). 3
Tumor ini mungkin berasal dari sel otot yang normal, dari otot immatur yang ada dalam miometrium atau dari sel sembrional pada dinding pembuluh darah uterus. Apapun asalnya, tumor mulai dari benih-benih multipel yang sangat kecil dan tersebar pada miometrium. Benih ini tumbuh sangat lambat tetapi progresif (bertahun-tahun, bukan dalam hitungan bulan), di bawah pengaruh estrogen sirkulasi, dan jika tidak terdeteksi dan diobati dapat membentuk tumor dengan berat 10 kg atau lebih, namun sekarang sudah jarang karena cepat terdeteksi. Mula-mula, tumor berada intramural, tetapi ketika tumbuh dapat berkembang ke berbagai arah. Setelah menopause, ketiga estrogen tidak lagi disekresi dalam jumlah anyak, mioma cenderung mengalami atrofi. 1

PATOLOGI
Jika tumor dipotong, aka menonjol di atas miometrium sekitarnya karena kapsulnya berkontraksi. Warnanya abu keputihan, tersusun atas berkas-berkas otot jalin-menjalin dan leingkar-lingkar di dalam matriks jarinan ikat. Pada bagian perifer serabut otot tersusun atas lapisan konsentrik, dan serabut otot normal yang mengelilingi tumor berorientasi yang sama. Antara tumor dan miometrium normal, terdapat lapisan jaringan areolar tipis yang membentuk pseudokapsul, tempat masuknya pembuluh darah ke dalam mioma. 1
Pada pemeriksaan dengan mikroskop, kelompok-kelompok sel otot berbentuk kumparan dengan inti panjang dipisahkan menjadi berkas-berkas oleh jaringan ikat. Karena seluruh suplai darah mioma berasal dari beberapa pembuluh darah yang masuk dari pseudokapsul, berarti pertumbuhan tumor tersebut selalu melampaui suplai darahnya. Ini menyebabkan degenerasi, terutama pada bagian tengah mioma. Mula-mula terjadi degenerasi hialin, mungkin menjadi degenerasi kistik, atau kalsifikasi dapat terjadi kapanpun oleh ahli ginekologi pada abad ke sembilan belas disebut sebagai “batu rahim”. Pada kehamilan, dapat terjadi komplikasi jarang (degenerasi merah). Ini diikuti ekstravasasi darah di seluruh tumor, yang memberikan gambaran seperti daging sapi mentah disebabkan oleh pigmen hemosiderin dan hemofusin. Kurang dari 0,1 persen terjadi perubahan tumor menjadi sarkoma. DEREK
Perubahan-perubahan sekunder yang terjadi adalah sebagai berikut:
1. Atrofi : sesudah menopause ataupun sesudah kehamilan mioma uteri menjadi kecil
2. Degenerasi hialin: perubahan ini sering terjadi terutama pada penderita berusia lanjut. Tumor kehilangan struktur aslinya menjadi homogen. Dapat meliputi sebagian besar atau hanya sebagian kecil daripadanya seolah-olah memisahkan satu kelompok serabut dari kelompok lainnya.
3. Degenerasi kistik: dapat meliputi daerah kecil maupun luas, di mana sebagian dari mioma menjadi cair, sehingga terbentuk ruangan-ruangan yang tidak teratur berisi seperti agar-agar, dapat juga terjadi pembengkakan yang luas dan bendungan limfe sehingga menyerupai limfangioma. Dengan konsistensi yang lunak ini tumor sukar dibedakan dari kista ovarium atau suatu kehamilan.
4. Degenerasi membatu (calcireous degeneration): terutama terjadi pada wanita berusia lanjut oleh karena adanya gangguan dalam sirkulasi. Dengan adanya pengendapan garam dapur pada sarang mioma maka mioma menjadi keras dan memberikan bayangan pada foto Roentgen.
5. Degenerasi merah (carneous degeneration): perubahan ini biasanya terjadi pada kehamilan dan nifas. Diperkirakan karena suatu nekrosis subakut sebagai gangguan vaskularisasi.

GAMBARAN KLINIS 1,4,5
Hampir separuh kasus mioma uteri ditemukan secara kebetulan pada pemeriksaan ginekologik karena tumor ini tidak menganggu. Gejala yang dikeluhkan sangat bergantung pada tempat sarang mioma ini berada (serviks, untramural, submukus, subserus), besarnya tumor, perubahan dan komplikasi yang terjadi.
Gejala-gejala tersebut dapat digolongkan sebagai berikut:
1. Perdahan abnormal. Gangguan perdarahan yang terjadi umumnya adalah hipermenore, menoragia dan dapat juga terjadi metroragia. Beberapa faktor yang menjadi penyebab perdarahan ini, antara lain adalah:
• pengaruh ovarium sehingga terjadilah hiperplasia endometrium sampai adenosarkoma endometrium
• permukaan endometrium yang lebih luas daripada biasa
• atrofi endometrium di atas mioma submukosum
• miometrium tidak dapat berkontraksi optimal karena adanya sarang mioma di antara serabut miometrium, sehingga tidak dapat menjepit pembuluh darah yang melaluinya dengan baik.
2. Rasa nyeri. Rasa nyeri bukanlah gejala yang khas tetapi dapat timbul karena gangguan sirkulasi darah pada sarang mioma, yang disertai nekrosis setempat dan peradangan. Pada pengeluaran mioma submukosum yang akan dilahirkan, pula pertumbuhannya yang menyempitkan kabalis servikalis dapat menyebabkan juga keluhan dismenore
3. Gejala dan tanda penekanan. Gangguan ini tergantung dari besar dan tempat mioma uteri. Penekanan pada kandung kemih akan menyebabkan poliuri, pada uretra dapat menyebabkan retensio urine, pada ureter dapat menyebabkan hidroureter dan hidronefrosis, pada rektum dapat menyebabkan obstipasi dan tenesmia, pada pembuluh darah dan pembuluh limfe di panggul dapat menyebabkan edema tungkai dan nyeri panggul.

DIAGNOSIS
Seringkali penderita sendiri mengeluh rasa berat dan adanya bejolan pada perut bagian bawah. Pemeriksaan bimanual akan mengungkapkan tumor padat uterus, yang umumnya terletak di garis tengah ataupun agak ke samping, seringkali teraba berbenjol-benjol. Mioma subserosum dapat mempunyai tangkai yang berhubungan dengan uterus. 4 Pada beberapa kasus diagnosis jelas, pada kasus yang lain perbesaran yang licin mungkin disebabkan oleh kehamilan kehamilan atau massa ovarium. Pemeriksaan ultrasound pelvik dapat menegakkan diagnosis.1
Mioma intramural akan menyebabkan kavum uteri menjadi luas, yang ditegakkan dengan pemeriksaan dengan uterus sonde. Mioma submukosum kadangkala dapat teraba dengan jari yang masuk ke dalam kanalis servikalis, dan terasanya benjolan pada permukaan kavum uteri.

DIAGNOSIS BANDING
Diagnosis banding yang perlu kita pikirkan tumor abdomen di bagian bawah atau panggul ialah mioma subserosum dan kehamilan; mioma submukosum yang dilahirkan harus dibedakan dengan inversio uteri; mioma intramural harus dibedakan dengan suatu adenomiosis, khoriokarsinoma, karsinoma korporis uteri atau suatu sarkoma uteri. USG abdomen dan transvaginal dapat membantu dan menegakkan dugaan klinis. ³

PENATALAKSANAAN
Terdapat empat pilihan, yaitu: 1
1. Terus melakukan observasi mioma
2. Melakukan mimektomi
3. Melakukan histerektomi
4. Menawarkan gonadotropin releasing hormon analoque (GnRHa).

Observasi
Mioma asimtomatik yang lebih kecil dari ukuran kehamilan 14 minggu dapat diobservasi, dengan beberapa kekecualian, yaitu:
- Jika mioma menimbulkan distorsi rongga uterus dan dianggap sebagai faktor infertilitas pada pasangan tersebut
- Jika mioma terletak di bagian bawah uterus dan serviks sehingga menimbulkan kesulitan melahirkan
- Jika mioma tumbuh dengan cepat yang memberi kesan ada perubahan menjadi sarkoma

Jika mioma disertai dengan gangguan menstruasi, pasien mempunyai pilihan untuk menjalani histeroskopi atau kuretasi diagnostik yang cermat, untuk menyingkirkan patologi intrauteri, atau untuk menjalani terapi bedah.

Miomektomi
Jika pasien ingin mempertahankan fungsi reproduksinya, dapat dipilih miomektomi. Operasi ini mengeluarkan semua mioma yang ditemukan dan membentuk kembali uterus. Pasien harus menerima jika timbul masalah waktu melakukan miomektomi, ahli bedah dapat melanjutkannya dengan histerektomi. Selain miomektomi, 40 persen wanita yang berkesempatan hamil akan hamil. Yang bertentangan dengan fakta ini adalah bahwa pada 5 persen pasien, mioma timbul kembali dan 25-35% wanita yang sama terus mengalami menoragia sehingga memerlukan penggunaan hormon, reseksi histeroskopik atau histerektomi. 1, 4



Histerektomi
Histerektomi adalah pengangkatan uterus, yang umumnya merupakan tindakan terpilih. Histerektomi dapat dilaksanakan per abdominam atau per vaginam. Yang akhir ini jarang dilakukan karena uterus harus lebih kecil dari telur angsa dan tidak ada perlekatan dengan sekitarnya. Adanya prolapsus uteri akan mempermudah prosedur pembedahan. Histerektomi total umumnya dilakukan dengan alasan mencegah akan timbulnya karsinoma servisis uteri. Histerektomi supravaginal hanya dilakukan apabila terdapat kesukaran teknik dalam mengangkat uterus seluruhnya. 1

Analog GnRH
Diberikan dalam suntikan berselang waktu, obat ini dapat menekan sekresi estrogen sehingga mioma akan mengalami atrofi. Jikaobat ini tidak diteruskan, mioma akan tumbuh kembali. Analog GnRH mempunyai sedikit peranan pada pengobatan kasus-kasus terpilih mioma simtomatik sebelum miomektomi. Namun, obat ini menimbulkan keadaan hipoestrogenik. Kehilangan massa tulang meningkat dan menimbulkan osteoporosis pada wanita tersebut. 1,6

Radioterapi
Tindakan ini bertujuan agar ovarium tidak berfungsi lagi sehingga penderita mengalami menopause. Radioterapi ini umumnya hanya dikerjakan kalau terdapat kontraindikasi untuk tindakan operasi. Akhir-akhir ini kontraindikasi tersebut makin berkurang. Radioterapi hendaknya hanya dikerjakan apabila tidak ada keganasan pada uterus. 4
Kemajuan dalam Pengobatan Mioma Uteri
Teknik-teknik untuk pengobatan mioma uteri sekarang ini sedang dikembangkan untuk mengurangi perlunya laparotomi, pembentukan adesi post-operatif dan mencegah scar tumor yang besar. Teknik-teknik tesebut antara lain: 6,8
- Interstitial laser photocoagulation: laser probe dimasukkan ke dalam fibroid dengan laparoskopi untuk menghasilkan degenerasi jaringan dan kolapnya fibroid selanjutnya.
- Laparoscopic diathermy
- Embolisasi fibroid secara radiologis melalui kateter arteri uterina menggunakan silicone microbead yang halus
- Ultrasound arteri.

KOMPLIKASI
Degenerasi Ganas. Mioma uteri yang menjadi leiomiosarkoma ditemukan hanya 0,32-0,6 persen dari seluruh mioma; serta merupakan 50-75% dari semua sark9oma uterus. Keganasan umumnya baru ditemukan pada pemeriksaan histologi uterus yang telah diangkat. Kecurigaan akan keganasan uterus apabila mioma uteri cepat membesar dan apabila terjadi pembesaran sarang mioma dalam menopause. 4
Torsi (putaran tangkai). Sarang mioma yang bertangkai dapat mengalami torsi, timbul gangguan sirkulasi akut sehingga mengalami nekrosis. Dengan demikian terjadilah sindrom abdomen akut. Jika torsi terjadi perlahan-lahan, gangguan akut tidak terjadi. Hal ini hendaknya dibedakan dengan suatu keadaan di mana terdapat banyak sarang mioma dalam rongga peritoneum. Sarang mioma dapat mengalami nekrosis dan infeksi yang diperkirakan karena gangguan sirkulasi darah padanya. Misalnya terjadi pada mioma yang dilahirkan dengan perdarahan berupa metroragia atau menoragia disertao leukore dan gangguan-gangguan yang disebabkan oleh infeksi dari uterus sendiri. 4
Komplikasi selama kehamilan adalah aborsi spontan, retardasi pertumbuhan intrauterin, persalinan preterm, diskinesia uterina atau inersia selama persalinan, obstruksi saluran lahir, perdarahan postpartum, dan hidronefrosis. 5


















DAFTAR PUSTAKA

1. Derek Llemwellyn-Jones. Mioma Uteri, dalam Dasar-Dasar Obstetri dan Ginekologi, Edisi 6, Catakan I, Penerbit Hipokrates, Jakarta, 2002
2. F. Gary Cunningham. Mioma Uteri, dalam Obstetri William, Edisi 18, Penerbit EGC, Jakarta, 2000
3. David Chelmow. Gynecologic Myomectomy, dalam www.eMedicine. com, May 9, 2005
4. Hanifa Wiknjosastro. Mioma Uteri, dalam Ilmu Kandungan, Penerbit Yayasan Bina Pustaka Sarwono Prawirohardjo, Jakarta, 1999
5. Philip Thomason. Leiomyoma Uterus (Fibroid), dalam www.eMedicine. com, September 9, 2005
6. Panay, dkk. Fibroids, dalam Obstetrics and Gynaecology, Series Editor Horton-Szar, 2002
7. Juan Carlos Quintero dan Philippe Jeanty. Uterine myoma and pregnancy, dalam www.thefetus.net, April 12, 2001
8. Roger Hart. Unexplained infertility, endometriosis, and fibroids, dalam www.bmj.com, September 27, 2003