EPIDURAL HEMATOMA

Pendahuluan
Epidural hematoma adalah terkumpulnya darah dalam rongga potensial antara duramater dan tulang yang dapat terjadi intrakranial (EDH) atau spinal (SEDH). EDH terjadi pada 2% pasien dengan cedera kepala dan 5-15% pada pasien dengan cedera kepala berat. EDH perlu selalu dipikirkan karena dapat menyebabkan komplikasi serius terbanyak pada cedera kepala, sehingga perlu diagnosa sesgera dan intervensi bedah. EDH dapat terjadi akut(58%), subakut(31%), atau kronik (11%). SEDH dapat juga disebabkan karena trauma yang terjadi secara spontan.
Epidural hematom biasanya merupakan hasil dari kontak paksa yang berlangsung singkat pada calvaria yang mengakibatkan terpisahnya periosteal dura dari tulang dan terganggunya pembuluh darah yang terkena karena penekanan. Fraktur tulang tengkorak terjadi pada 85-95% kasusu dewasa, tetapi dapat juga ditemukan pada anak-anak karena plastisitas tulang kalvaria yang immatur. Struktur aretri dan vena dapat terganggu, disebabkan expansi cepat pada hematom, bagaimanapun kronik atau manifestasi yang terlambat dapat terjadi apabial vena sentral terlibat. Extensi yang terjadi pada hematoam biasanya dibatasi oleh garis sutura yang melengkaapi erat pada dura di lokasi ini. Daerah tempororparietal dan arteri meningea media pada umumnya terlibat (66%), meskipun arteri ethmiodalis anteriordapt juga terlibat pada trauma dibagian frontal, sinus transversus atau sinus sigmoid pada trauma oksipital, dan sinus sagitali superior pada trauma di verteks. Epidural hematom bilateral dapt terjadi sekitarr 2-10% pada semua kasusu epidural hematom akut orang dewasa dan lebih jarang pada anak-anak. Epidural hematom fossa posteriro terjadi sekitar 5% pada semua kasus epidural hematom.
Di Amerika serikat , epidural hematom merupakan komplikasi pada trauma kepala terjadi sekitar 40,000 kasus pertahun. SEDH 1 per 100000 orang seiap tahunnya. Alkohol dan bentuk intoksikasi lain ternyata memiliki hubungan dengan insiden tertinggi pada epidural hematom. Frekuensi epidural hematom secara internasional belum diketahui, dipikirkan frekuensinya hampir sama dengan frekuensi epidural hematom yang terjadi di Amerika serikat. Angka mortalitas epidural hematom diperkiakan sekitar 5-50%. Tingkat kesadaran sebelumnbya untuk dilakukan tindakan pembedahan berhubungan dengan angka kematian, 0% untuk pasien compos mentis, 9% somnolen, 20% pada koma. Angka mortalitas pada EDH bilateral sekitar 15-20%. Epidural hematom fossa posterior memiliki angka mortalitas sekitar 26%. Tidak ada hubungan ras dengan angka insidensi epidural hematoam. EDH dan SEDH lebih sering terjadi pada laki-laki, dengan rasio pria : wanita adalah 4:1. EDH jarang terjadi pada anak-anak kurang dari 2 tahun. EDH juga jarang pada orang yang berusia tua lebih dari 60 tahun karena dura melekat erat pada kalvaria. SEDH memiliki distribusi ganda dengna puncaknya pada usia anak-anak dan dekade kelima dan keenam dalam kehidupan.

MANIFESTASI KLINIK
Riwayat
Epidural hematom sebaiknya dipikirkan pada setiap orang yang mengalami trauma kepala. Meskipun secara klasik berhubungan dengan lucid interval yang berada diantara awal dari hilangnya kesadaran pada saat terjadinya trauma dan penurunan dari status mental yang drastis (10-33% kasus). Penafsiran pada tingkat kesadran memiliki presentasi yang variatif. Epidural hematoma fossa posteriordapat ditemukan dengan cepat dan progresi yang terlambat dari simptom yang minimal hingga dapat terjadi kematian dalam beberapa menit. Gejala klinik dari epidural hematoma termasuk :
 Sakit kepala
 Mual/muntah
 Kejang
 Defisit neurologik fokal ( hilangnya lapangan pandang, kelemahan, mati rasa)
SEDH khas dengan nyeri berat bagian belakang yang terlokalisasi dengan rasa yang menjalar yang dapat ditemukan juga pada herniasi diskus. Gejala SEDH adalah sebagai berikut :
 Kelemahan
 Inkontinensia urin
 Inkontinensia alvi

Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik sebaiknya melaului evaluasi pada kejadian trauma dan hubungannya dengan defisit neurologis, antara lain:
 Bradikardi dengan atau tanpa hipertensi yang menunjukkan pada peningkatan tekanan intrakranial.
 Fraktur tulang tengkorak, hematoma, laserasi.
 Otorrehea dan rhinorhea CSF yang berasal dari frkatur tengkorak dengan disrupsi dura
 Hemotympani
 Instabilitas dari tulang belakang
 Penunrunan derajat kesadaran (GCS Score)
 Anisokoria (dilatasi pupil ipsilateral karena hernisai unkal dengan kompresi dari N.occulomotorius)
 Lesi N. Fasialis
 Kelemahan (hemiparesis kontralateral akibat dari kompresi pedunkulus vertebra)
 Defisit neurologik fokla lainnya (afasia, kelainan lapangan pandang, mati rasa, ataksia)
SEDH dapat ditemukan hal yang bervariasi pada pemeriksaan fisik, tergantung pada derajat lesi yang terjadi. Temuan tersebut adalah sebagai berikut:
 Kelemahan (unilateral atau bilateral)
 Defisit sensorik dengan parestesis radikuler (unilateral atau bilateral)
 gangguan refleks
 gangguan pada tonus spincter anus dan kandung kemih

Etiologi
 trauma
 antikoagulan
 thrombolisis
 pungsi lumbal
 anestesi epidural
 koagulopathy atau diathesis bleeding
 penyakit hati dengan hipertensi portal
 malvormasi pembuluh darah
 herniasi diskus
 paget disease pada tulang
 menuver valsava
 hipertensi

DIFERENSIAL DIAGNOSA
 alkohol (etanol) yang behubungan dengan neurophaty
 anisokoria
 ankilosing spondilitis
 spondilosis cerviks
 folx-alajoanine Syndrome
 trauma kepala
 abses epidural intrakranial
 hemoragik intrakranial
 epilepsi posttraumatik
 hemoragi spinal
 abses epidural spinal

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium
 Complete blood count (CBC) dengan platelet- untuk monitor infeksi dan jumlah hematokrit dan platelet untuk mengetahui seberapa jauh resiko perdarahan yang terjadi.
 Protrombin time (PT)/activated partial thromboplastin time (aPTT)- untuk mengidentifikasi perdarahan diathesis.
 Pemeriksaan kimiawi serum, termasuk elektrolit, BUN (blood urea nitrogen), creatinin, dan glukosa – untuk karakterisasi kelainan metabolik dengan simptom yang berbeda
 Toksikologi skreening dan serum alkohol- untuk mengidentifikasi penyebab yang berhubungan pada trauma kepala dan segala sesuatu yang dibutuhkan untuk pengamatan.
 Golongan dan jumlah darah- untuk mempersiapkan tindakan transfusi yang dibutuhkan karena kehilangan daah dalam jumlah yang banyak dapat menyebabkan anemia.

Pemeriksaan lainnya:
 Foto polos radiologi pada kepala (radiography tengkorak) yang menampakkan fraktur tengkorak, melalui CT scan dapat menunjukkan penampakan yang lebih jelas pada fraktur tengkorak daripada radiography karena informasi yang lebih jelas ditemukan dengan CT. radiography medulla spinalis cerviks dengan nateroposterior, lateral, dan pandangan adntoid adalah sangat membantu pengguanaannya untuk mengidentifikasi fraktur-frakrur yang berhubungan dengan trauma. Foto polos pada kolumna vertebralis dapat untuk identifikasi angioma cavernosa.
 Mielography pada ruang epidural dan bisa untuk meng-ilustrasi SOL. CT mielography dapat digunakan bila MRI tidak tersedia atau bila pasien intoleransi dengan MRI.
 CT scan non kontras pada kepala tidak hanya pada fraktur yang non visual tetapi juga dapat secara langsung digunakan pada epidural hematom.
o Epidural hematom akut ditunjukkan dengan adanya massa bentuk lentikuler yang hiperdenspada otak dan tengkorak, daerah yang hipodens diketahui sebagai serum dan darah segar. Planoconveks atau bentuk bulan cabit epidural hematom harus dibedakan dari subdural hemoragik. Lesi subakut adalah homogen hiperdens.
o Epidural hematom kronik memiliki penampakan yang heterogen karena neovaskularisasi dan granulasi, dengan peninggian bagian perifer pada kontras.
o CT Scan dapat juga menggambarkan kumpulan udara dan ketidakteraturan parenkim otak.
o Deteriosasi klinik sebaiknya dilakukan pemeriksaan dengan CT Scan.
 MRI dapat juga menunjukkan evolusi pada epidural hematom, modalitas ini tidak dapat digunakan pada pasien-pasien yang berada dalam kondisi yang tidak stabil.
1. MRI spinal dapat menggambarkan lokasi pada epidural hematoma dan mengidentifikasi malformasi vaskuler.
2. MRA (magnetic resonance arteriography) dengan peningkatan Godolinium dapat menemukan malformasi arteriovenosa.
 Angiography convensionaldiperlukan untuk demonstrasi definitif pada malformasi vaskuler.
 Pemeriksaan fungsional pada medulla spinalis, seperti evoked potensial somatosensorik, dapat digunakan pada monitor intraoperatif atau untuk prognosis pembedahan selanjutnya.

PENATALAKSANAAN
Usaha awal resusitasi sebaiknya meliputi asesment dan stabilisasi patensi jalan napas, pernapasan dan sirkulasi. Evaluasi trauma meliputi perintah, termasuk inspeksi pada tulang tengkorak dan apresiasi pada ruda paksa dan lokasi tubrukan. Immobilasasi pada medulla spinalis sebaiknya ditatalaksana dengan emergensi pada level 1 derajat traumadan dikonsultasikan dengan ahli bedah saraf.
 Triase dan pertolongan awal pada pasien dengna epidural hematom dapat disesuaikan dengan derajat kerusakan neurologis yang ada. Pasien alert dapat dievaluasi dengan CT scan dikuti dengna pemeriksaan neurologik singkat.
 Pasien dengan epidural hematom sedikit dapat ditatalaksana dengan konservatif, observasi ketat adalah dianjurkan.
 Pasien trauma memerlukan lavage peritoneal diagnostik dan X-rays dada, pelvis dan cerviks medulla spinalis.
 Apabila konsultasi ahli bedah saraf diperlukan, jalur cairan intravena untuk memelihara volume darah dan untuk menyokong tekanan perfusi cerebral .
 Pasien dengan peningkatan tekanan intrakranial dapat ditatalaksana dengan osmotik diuretik dan hiperventilasi, dengan meninggikan kepala pada tempat tidur dengan tinggi 30 derajat. Pasien yang menggunakan intubasi dengna hiperventilasi secara intermiten dengan frekuensi napas 16-20 kali per menit dan volume tidal 10-12 mL/kg. tekanan parsial karbon dioksida 28-32 mmHg adalah ideal, pada hipokapnia berat (< 25 mm Hg) dapat mengurangi vasokonstriksi cerebral dan iskemia.
 Koagulopati dan perdarahan persiten perlu pemberian Vitamin K, protamine sulfate, fresh frozen plasma, transfusi platelet atau konsentrat faktor pembekuan.
 Meskipun beberapa laporan akhir-akhir ini menggambarkan tatalaksan konservatif pada epidural hematoma, evakuasi pembedahan merupakan tatalaksana pada kondisi ini. Craniotomi atau laminektomi diperlukan untuk evakuasi pada hematoma, koagulasi pada daerah perdarahan, dan inspeksi dura. Dura kemudian dilekatkan ke tulang dan pada umumnya drain epidural menghabiskan waktu selama 24 jam.
Konsultasi :
 Ahli bedah
 Ahli saraf
 Spesialist rehabilitasi.
Makanan : fenomena hipermetabolik dan katabolik berhubungan dengan cedera kepala berat mengharuskan suplementasi kalorik.pemberian makanan enteral segera adalah sebaiknya dilakukan.
Pasien yang ditatalaksana secara konservatif sebaiknya melalui observasi ketat dan dilarang melakukan aktivitas berat. Pasien tersebut harus selalu berada ditempat tidur selama fase awal, hal ini diikuti dengan peningkatan aktivitas secara progrsif.
Osmotik diuretik seperti manitol, dapat digunakan untuk mengurangi tekanan intrakranial. Seperti hipertermi dapat terjadi pada jejas neurologik, asetaminophen dapat diberikan untuk mengurnagi demam,. Antikonvulsan digunakan dengan rutin untuk mencegah kejang yang dapat menginduksi kerusakan korteks.pasien dengna SEDH dapat ditatalaksana dengna metyl prednisolon dosis tinggi bila terjadi kompresi medulla spinalis terlibat. Immobilisasi pasien memrlukan heparin untuk mencegah thrombosis vena. Vitamin K dan protamin diberikan untuk perbaikan koagulasi.antasid digunakan untuk mencegah ulkus lambung yang berhubungan dengna trauma kepala dan kerusakan spinal.


NAMA OBAT Mannitol (osmitrol, resectisol)-mengurangi edema serebral dengan tekanan osmotik dan penurunan viskositas darah, refleks vasokonstriksi dan penurunan tekanan intrakranial.
Dosis dewasa 0,75-1 g/kg IV, dapat juga 0,25-0,5 g/kg IV untuk memelihara hiperosmolaritas serum (sekitar 320 mOsm/L)
Kontraindikasi Hipersensitivitas, anuria, kongestif paru berat, edema paru, perdarahan intrakranial aktif, dehidrasi berat, gagal jantung dan ginjal prograsif.
Peringatan Evaluasi klinik secara priodik dan pemeriksaan lab untuk monitor perubahan osmolaritas serum, cairan dan elektrolit. Peningkatan osmolaritas serum persistent dapat terjadi pada hipertensi intrakranial rebound. Hati-hati pada Disfungsi renal atau instabilitas kardivaskuler.

Kategori obat: preparat antipiretik
Nama Obat Asetaminophen (tylenol, feverral, aspirin free anacin)-mengurangi demam dan menjaga normothermia. DOC untuk nyeri pada pasien dengan hipersensitifitas adalah aspirin atau NSAID, dengan penyakit TGI atas, atau mereka yang mengkonsumsi antikoagulan oral.
Dosis dewasa 650 mg PO/PR
Kontraindikasi Hipersensitifitas, defisiensi G-6-P, disfungsi hepatik
Interaksi Rifampin dapat mengurangi efek analgesik, barbiturat, karbamazepin, hidantoin, dan isoniazid dapat menambah hepatotoksik.
Peringatan Kemungkinan hepatotoksik pada pasien dengan kronik alkoholosme dengan dosis variasi , nyeri berat atau ringan dikuti demam teru-terusan dapat mengindikasi penyakit tersebut adalah serius.

Kategori obat : Antikonvulsant- preparat ini mengurangi frekuensi pada kejang pstrauma dari 14 % hingga 4%, tetapi preparat ini tidak mencegah terjadinya kejang berikutnya. Jika kejang masih terjadi hingga 7-10 hari, obat dapat dihentikan.
Nama obat Fosphenitoin (Cerebyx)-dikonversikan ke fenitoin.
Dosis dewasa 15-20 mg/kg IV dosis awal, diikuti dengan 300mg IV q24h
Kontraindikasi Hipersensitivitas, sinus bradikardi, sinoatrial dan AV Block derajat tiga, Adams-Stokes syndrom
Interaksi Amiodarone, benzodiazepin, kloramfenikol, simetidin, flukonazol, isoniazid, metronidazole, mikonazole, phenilbutazon, succinimides, sulfonamide, omeprazole, phenacamide, disulfram, ethanol (ingesti akut), trimethoprim, dan asam valproat dapat menambha toksisitas, barbiturat, diazoxide, ethanol (ingeti kronik) rifampin, antasid, charcoal, karbamazepin, theophilin, dan sukralfat. Efek berkurang pada asetaminophen, kortikosteroid, dikumarol, disopyramide, doxicyclin, estrogens, haloperidol, amiodarone, karbamazepin, kardiak glikosid, quinidine, theophilin, methadone, metyrapone, mexiletine, kontrasepsi oral, dan asam valproat.

Kategori obat : Kortikosteroid-anti inflamasi untuk kerusakan jaringan pada kompresi medulla spinalis.
Nama obat Methylprednisolon (adlone, Medrol, Solu-Medrol)-mengurangi jejas yang berhubungan dengan kompresi spinal. Mengurangi inflamasi dengan menekan migrasi leukosit PMN dan menekan peningkatan permiabilitas kapiler.
Dosis dewasa 30 mg/kg IV bolus, selanjutnya 4 mg/kg IV
Kontraindikasi Hipersensitifitas, infeksi jamur sistemik
Interaksi Mencegah metabolisme siklosporin, menginduksi enzim hepatik (phenobarbital, phenitoin, rifampin) meningkatkan clearence, troleandomycin, dan ketokonazole mengurangi metabolisme. Interaksi variatif dengan aspirin dan antikoagulan oral.
Peringatan Hati-hati pada colitis ulceratif, penyakit tukak lambung, insufisiensi rnal, hipertensi, osteoporosis, mysthenia gravis, hypothiroid, chirrosis, dan oculer herpes simpleks, kurangi dosis secara gradual, , kekacauan phisik dapat trjadi.

Kategori Obat : Antidotum –preparat ini kebalikan dari koagulopati atau diatesis bleeding.
Nama obat Phytonadion, Vitamin K (AquaMephyton, konakion, mephyton)—merangsang pembentukan faktor pembekuan di hepar yang dapat mencegah efek warfarin.
Dosis dewasa 2,5-10 mg IM/SC
Kontraindikasi Hipersensitifitas
Interaksi Efek antagonis pada sodium warfarin dan dikumarol.
Peringatan Tidak efektif pada hipoprothrombinemia herediter.
Nama obat Protamine sulfat-efek netralisasi pada heparin
Dosis dewasa Dosis diberikan sesuai interval waktu sejak dihentikan pemberian heparin IV.
Dosis awal : 1-1,5 mg/100U heparin.30-60 menit kemudian 0,5-0,75 mg/100U heparin
>60 menit dari dihentikan heparin : 0,25-0,375 mg/100U heparin.
Jika heparin SC digunakan, berikan 1-1,5mg/100U heparin, tidak melampaui 50 mg iv over 10 menit
Kontraindikasi Hipersensitivitas
Interaksi -
Peringatan Efek antikoagulan dapat terjadi jika melebihi dosis maksimum.

Kategori obat : Antasids
Nama obat Famotidine (pepcid)—mencegah reseptor histamin atau H2pada sel parietal gastersecara kompetitif, dapat mengurangi sekresi asam lambung, volume lambung, konsentrasi hidrogen, mengurangi kejadian ulkus gaster.
Dosis dewasa 20 mg IV/PO
Kontraindikasi Hipersensitivitas
Interaksi -
Peringatan Pengaturan dosis pada insufisiensi renal

Kategori obat : Antikoagulan
Nama obat Heparin-mengatur aktivitas antitrombin III dan mencegah konversi fibrinogen menjadi fibrin. Tidak secara aktif untuk lisis tetapi dapat menhambat proses thrombogenesis. Mencegah reakumulasi terbentuknya bekuan setelah fibrinolysis spontan. Digunakan untuk profilaksis deep vein thrombosis.
Dosis dewasa 5000U SC
Kontrindikasi Hipersensitivitas, subacut bacterial endocarditis, perdarahan aktif, riwayat penggunaan heparin pada thrombositopenia.
Interaksi Preparat antiplatelet eksaserbasi resiko perdarahan yang berhubungan dengan eparin, digitalis, tetrasiklin, nikotin, dan antihistamin yang dikombinasi dengan heparin.
Peringatan Pada neonatus, pemeliharaan kandungan bebas heparin direkomendasikan untuk mencegah kemungkinan toksik (gasping syndrom) oleh benzyl alkohol, yang digunakan sebagai bahan pengawet,hati-hati pada hipotensi dan shock berat, monitor untuk perdarahan dan ulkus peptik, menstruasi, peningkatan permiabilitas vaskuler dan pemberian injeksi dengan IM, hentikan penggunaan jika terjadi trombositopenia.

FOLLOW-UP
Tatalaksana pasien rawatan lanjut
Tatalaksanan awal pada bagian emergensi, pasien dapat dikirim ke bagian evakuasi emergensi bedah saraf pada hematom atau dikirim langsung ke ICUuntuk perawatan lebih lanjut. Tatalaksana yang dilakukan adalah sebagai berikut:
 Pemeriksaan neurologik serial
 Tatalaksana pada peningkatan tekanan intrakranial
 Pecegahan hipotensi dan hipertensi (MAP sekitar 70-130 mmHg)
 Cegah hipertermi
 Tatalaksana pencegahan terjadinya kejang pasca trauma
 Observasi dan perbaikan potensial pada kebocoran CSF
 Tatalaksana pada infeksi traktus urinarius
 Pencegahan thrombosis vena
 Profilaksis untuk ulkus gaster
 Phisik, pekerjaan dan therapi bicara
 Ct Scan ulangan untuk kemunduran klinik.
Tatalaksana pasien rawat jalan
Setelah keluar dari rumah sakit, pemeriksaan lanjutan seperti pemeriksaan fisik, pekerjaan, dan speech Therapy perlu dilakukan.

Medikamentosa pasien rawat jalan/rawat inap:
 Manitol atau diuretik osmotik lainnya untuk meningkatkan tekanan intrakranial.
 Steroid untuk kompresi medulla spinalis.
 Asetaminofen untuk demam.
 Heparin subcutan untuk mencegah komplikasi vena.\
 Famotidine atau antasida lainnya untuk profilaksis ulkus gaster.
 Fosphenitoin atau antikonvulsan lainnya untuk kejang pasca trauma.
 Antikolinergik untuk komplikasi kandung kemih.
 Baclofen, diazepam, atau tizanidine, untuk spasme yang diakibatkan oleh kerusakan medulla spinalis.
 Amitriptilin, karbamazepin atau gabapentin untuk nyeri neuropati.
Pemindahan pasien:
 Meskipun dekompresi dekompresi pada epidural hematom sebaiknya tidak boleh terlambat, pasien dengan trauma sebaiknya dipindahkan ke pusat ahli bedah yang telah berpengalaman.

Pencegahan :
 Edukasi masyarakat yang pernah mengalami trauma kepala, termasuk penggunaan alat-alat pengaman, dan mengukur hal-hal yang dapat mengurangi angka insidensi trauma kepala.
 Cegah tindakan lumbal pungsi atau anestesi epidural pada pasien dengan antikoagulan, selanjutnya trombolisis, atau ketika dicurigai perdarahan diatesis.
Komplikasi :
 Defisit neurologik atau kematian
 Kejang pasca trauma akibat kerusakan korteks yang timbul setelah 1-3 bulan setelah trauma kepala, dengan berkurangnya frekuensi berlebih. Alkoholik menambah resiko kejang pasca trauma.
 Efek yang timbulnya lambat pada epidural hematom adalah postconcussion syndrome, khas dengan sakit kepala, biongung, vertigo, cepat lelah, sensitif terhadap konsentrat, emosi labil, dan lemah.
 SEDH dapat menyebabkan spasme, nyeri neuropati dan komplikasi saluran kemih.
Prognosis:
 Berkurang dengan bertambahnya usia
 Tambah mundur apabila berhubungan dengan jejas intrakranial lainnya.
 Tergantung pada Glasgow coma Scale Score awal (0% maortalitas pada pasien alert, 40% mortalitas pada pasien koma)
 Tambah buruk dengan tatalaksana dan intervensi bedah yang terlambat.